退还诉讼费用账号确认书

                （   ）皖0421民初    号

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   你与                  纠纷一案，应预交一审案件受理费。待一审裁判文书生效后（如上诉需二审案件审结），法院将结算诉讼费，如需退还诉讼费，将以转账方式退还，现请你确认退费账号。如在退费前变更退费账号，应当及时以文书形式告知一审法院承办法官。因提供账号错误或未及时告知变更的退费账号造成错误转账的，责任自负。

  注：1退费账号必须为当事人本单位/人账号。

      2本确认书与交费凭证一并提交本院。

  一审裁判文书生效后，请按以下账号退还诉讼费。

                        账号确认人(签字)：

                             日期：